Plica del ginocchio: sintomi, diagnosi e quando serve l'artroscopia
Hai un dolore sul lato interno della rotula che compare quando sali le scale o pieghi il ginocchio. A volte senti uno scatto, un piccolo click, ma la risonanza non mostra nulla di rilevante e il dolore resta. È un quadro che manda in confusione i pazienti e, a volte, anche i medici. Dietro può esserci una struttura piccola e poco conosciuta: la plica sinoviale.
La plica è presente fin dalla nascita, nella grande maggioranza delle persone non dà alcun fastidio e solo raramente diventa un problema. Quando succede, riconoscerla è la parte più difficile. In questo articolo spiego che cos'è, come si manifesta, come si arriva alla diagnosi, come si cura e cosa aspettarsi dopo un'eventuale artroscopia.
Che cos'è la plica sinoviale
L'interno del ginocchio è rivestito da una membrana sinoviale, che lubrifica, protegge e produce liquido. Questa membrana forma delle pieghe, simili a piccole tende: sono le pliche. Nel ginocchio ce ne sono diverse, sopra la rotula, di fianco, sul lato interno e sotto la rotula. La più frequente tra quelle che danno disturbi è la plica mediopatellare, sul lato interno.
Finché è sottile ed elastica, la plica scivola senza creare attrito. Se si infiamma, diventa spessa, fibrosa e rigida: smette di scivolare e finisce per sfregare nella zona tra la rotula e il femore. Da qui nascono il dolore, il click e, a volte, una sensazione di rigidità o di blocco. In alcuni casi può irritare anche le strutture vicine. È un problema biologico e meccanico insieme.
Una precisazione che ritengo importante: avere una plica è normale e non deve allarmare. La stragrande maggioranza delle persone ce l'ha ed è estremamente raro che crei questo tipo di problemi.
Chi ha più probabilità di avere sintomi
Dipende dalla persona e da come usa il ginocchio. Le ragazze giovani sono colpite più spesso, e chi ha una lassità articolare marcata (iperlassità) può avere sintomi più evidenti. C'è poi chi convive per anni con una plica senza accorgersene: con il tempo questa struttura tende a regredire, ma in un periodo in cui cambiano i carichi o il tipo di lavoro può infiammarsi e dare i sintomi che ho descritto.
Sintomi: come si riconosce
Il sintomo guida è il dolore, e ha una caratteristica precisa: non è vago. Spesso il paziente riesce a indicare con un dito il punto esatto, sul lato interno della rotula.
Il dolore peggiora quando il ginocchio passa dalla flessione all'estensione. Compare facendo le scale, soprattutto in discesa, oppure accovacciandosi. Una situazione molto tipica è quella dopo essere stati seduti a lungo: in macchina dopo un tragitto, al cinema, a tavola. Ci si rialza e il dolore si fa sentire proprio lì, sul lato interno.
Poi ci sono lo scatto e la sensazione di blocco. Quando la plica è diventata fibrosa passa sopra una struttura ossea e poi ci ripassa, e questo movimento crea il click e la sensazione di blocco. A volte sono evidenti, a volte no e il paziente avverte solo dolore. Se il movimento si ripete molte volte, il ginocchio può anche gonfiarsi e il dolore diventare più diffuso.
Attenzione, perché questi sintomi assomigliano a quelli di altre condizioni. I dolori da menisco, quelli dei tendini della zampa d'oca e i problemi della cartilagine sono i vicini di casa della plica: stanno nello stesso quartiere e non vanno confusi con lei.
Diagnosi: la parte più difficile
La diagnosi non si risolve con un solo esame.
Il primo passo è la risonanza magnetica. Se non ci sono altre anomalie visibili alla radiografia, la plica si vede piuttosto bene: appare come una lingua di tessuto, riconoscibile nelle tre proiezioni del ginocchio, che può andare in conflitto con la rotula, in alto, oppure con il condilo, la porzione di femore su cui scatta. Vederla però non basta, perché quasi tutti hanno una plica. La domanda è se sia proprio lei a provocare il dolore.
Per rispondere si esegue a volte un test con anestetico: si inietta un anestetico all'interno del ginocchio, in pratica si spegne ciò che dà dolore dall'interno. Se il paziente riferisce un miglioramento netto per tutta la durata dell'anestetico, da una a quattro ore, c'è una buona probabilità che la responsabile sia la plica. Il test ha valore solo dopo aver escluso le altre possibili cause.
Per questo il ragionamento diagnostico va affidato a uno specialista. Non bastano la risonanza e non basta l'infiltrazione: vanno messi insieme la storia del paziente, i sintomi, le immagini e il test con anestetico, in una valutazione ad ampio raggio.
Trattamento conservativo: si parte sempre da qui
Prima di pensare alla chirurgia si prova tutto ciò che chirurgia non è, con un obiettivo preciso: riportare la plica alla condizione che aveva prima di infiammarsi. Il percorso comprende la fisioterapia, gli antinfiammatori per bocca o da applicare sulla pelle, un riposo funzionale, cioè ridurre le attività che sollecitano di più il ginocchio, e in alcuni casi le infiltrazioni.
L'elemento fondamentale è la pazienza. Una plica infiammata non si calma in pochi giorni e nemmeno in poche ore: servono settimane, a volte mesi.
Quando serve l'artroscopia
Si arriva all'artroscopia solo quando il percorso conservativo è stato fatto e i sintomi non migliorano. In pratica devono ricorrere quattro condizioni: i sintomi persistono e limitano la vita quotidiana o lo sport nonostante cure adeguate, il quadro clinico resta compatibile con un conflitto da plica, il test con anestetico ha dato una risposta chiaramente positiva, e le diagnosi alternative più comuni sono state valutate ed escluse.
L'obiettivo non è togliere qualcosa perché c'è, ma intervenire quando quella struttura è con buona probabilità la causa del problema. Per questo le pliche finiscono in sala operatoria solo raramente.
Come si svolge l'intervento
L'artroscopia prevede due piccoli accessi, due taglietti, da cui si introduce una telecamera nel ginocchio. Permette di vedere la plica con i propri occhi, e questo conta, perché ciò che appare alla risonanza non sempre corrisponde al cento per cento alla realtà. È quindi anche un momento diagnostico: si controlla che all'interno non ci siano altre strutture lesionate.
Quando il quadro è chiaro si passa alla parte operativa: si regolarizza e si asporta la porzione di tessuto in eccesso, quella che scorre, gratta e può bloccare. Si usano strumenti motorizzati oppure strumenti a radiofrequenza, che coagulano e asportano il tessuto. A intervento finito non deve più esserci contatto tra la plica e la cartilagine delle ossa vicine.
Il caso che vedi nel video è quello di una giovane paziente che da diverso tempo lamentava dolore sul lato interno della rotula, senza alcun trauma e senza una storia clinica che potesse spiegarlo. La causa era una plica mediopatellare diventata troppo spessa, fibrosa e rigida, e per questo fastidiosa. È uno scenario tipico: succede soprattutto nelle ragazze giovani e la plica è di solito presente in entrambe le ginocchia. Nel video si vede come la plica viene rilasciata e asportata con l'ablazione.
In questo video puoi vedere un intervento reale che ho eseguito presso la clinica ArsMedica di Gravesano.
Dopo l'intervento: cosa aspettarsi
L'intervento è rapido e il postoperatorio richiede poche precauzioni. Quando si opera solo la plica non ci sono grandi tessuti da far guarire: restano i due piccoli tagli. Non ci sono legamenti da proteggere, quindi di norma non si impongono limiti di movimento né di carico. Il limite è il dolore.
Di solito il paziente può camminare già nell'immediato, appena passa l'anestesia, a volte con un supporto iniziale. Si prescrive un trattamento antinfiammatorio per il dolore e una profilassi contro la formazione di cicatrici. Di norma, ma non sempre, si aggiunge anche una profilassi antitromboembolica, una pastiglia o una puntura, per ridurre al minimo un rischio di trombosi molto raro ma possibile nelle prime settimane.
Spesso si associa un percorso di fisioterapia per riprendere il muscolo, la confidenza con la gamba e, gradualmente, tutte le attività, accompagnati da uno specialista.
Rischi e limiti, detti con trasparenza
Se il percorso diagnostico e terapeutico è svolto correttamente, la probabilità che vada bene è molto elevata, ma in medicina il cento per cento non esiste. Il primo rischio da conoscere è che la plica non sia l'unica responsabile dei sintomi e che durante l'intervento si trovino altre cose. Il secondo è la trombosi dell'arto, ed è il motivo per cui si dà la profilassi che fluidifica il sangue. Il terzo è l'infezione, estremamente rara, che si riduce al minimo con un antibiotico somministrato prima dell'intervento.
Ci sono poi rischi di tipo biologico. A volte si riformano tessuti simili a cicatrici sullo stesso tragitto, non esattamente pliche. A volte, ancora, il problema non era la plica ma un'infiammazione biologica, e nel postoperatorio possono comparire sindromi dolorose che persistono anche a lungo. Una procedura tra le meno complesse, con un decorso semplice, ma non priva di rischi.
Quando farsi valutare
Ha senso una visita se il dolore sul lato interno della rotula dura da settimane, se il ginocchio ti limita sulle scale, accovacciandoti o nello sport, se hai click o scatti ricorrenti associati a dolore, oppure se i sintomi non migliorano con un percorso di fisioterapia e gestione del carico ben impostato.
Scopri di più su Dario Giunchi
Dario Giunchi è chirurgo ortopedico specializzato in chirurgia del ginocchio e opera in Ticino, presso la clinica ArsMedica di Gravesano, ma visita anche a Lugano, Chiasso, Locarno e Mendrisio. Sul sito puoi leggere il curriculum e approfondire le altre cause di dolore al ginocchio che si confondono con la plica: le lesioni del menisco, i problemi della cartilagine, le lesioni dei legamenti e la protesi di ginocchio. Gli altri articoli sono raccolti nel blog.
Domande frequenti
La plica va sempre operata?
No. È una struttura normale presente nella grande maggioranza delle persone e, quando dà problemi, si tratta di norma con cure non invasive: fisioterapia, antinfiammatori, riposo funzionale e, in alcuni casi, infiltrazioni. L'intervento è raro.
Quanto tempo serve prima di valutare l'intervento?
Una plica infiammata richiede settimane, a volte mesi, per calmarsi. Solo se il percorso conservativo è stato fatto e i sintomi non migliorano si valuta l'artroscopia.
La risonanza basta per sapere se è la plica a dare dolore?
No. La plica si vede bene in risonanza, ma ce l'hanno anche le ginocchia che non hanno alcun sintomo. Per capire se è lei la responsabile servono la visita, la storia dei sintomi e, a volte, un test con anestetico.
Dopo l'artroscopia si può camminare subito?
Di solito sì, appena passa l'anestesia. Di norma non ci sono limiti di carico né di movimento, se non quello del dolore. Spesso si affianca un percorso di fisioterapia.
In sintesi
La plica è una struttura normale. In una piccola minoranza di persone causa problemi, che si trattano quasi sempre senza intervento. Quando si arriva alla sala operatoria, l'intervento è mirato e il postoperatorio è generalmente semplice, con tempi di recupero brevi, ma non è garantito al cento per cento. Il fattore che alza di più la probabilità di successo è un percorso affidato a uno specialista, affiancato da un fisioterapista.
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